USO DE PARCHE SINTÉTICO EN “TRAUMA EXTREMO” DE CORAZÓN
1968-2008
ALBERTO BERNAL EUSSE
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INTRODUCCIÓN
En un periodo de 40 años, el autor realizó un estudio prospectivo sobre “Manejo de heridas de corazón” llegando a operar personalmente 330 pacientes, 8 de ellos con trauma miocárdico extremo, que no eran susceptibles de sutura simple, por tener grandes destrozos miocárdicos con perforación a cavidades cardiacas. Todos ellos fueron tratados con parches sintéticos de goretex o dacrón, simultáneamente recuperados con autotransfusión con anticoagulación in situ (AT-ACI). Siete pacientes fueron operados en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl y uno en la Clínica Las Vegas de Medellín, Colombia.
Palabras clave: trauma extremo de corazón, parche sintético, herida cardiaca, autotransfusión, anticoagulación in situ.
MATERIAL Y MÉTODOS
Todos los pacientes fueron recibidos en los servicios de urgencias del Hospital San Vicente de Paúl y la Clínica Las Vegas de Medellín, ninguno tenía antecedentes de patología quirúrgica, todos hombres con edades entre 20 y 50 años. Todos fueron operados por el mismo cirujano, con idéntica técnica, no se realizaron exámenes de radiología, laboratorio, cardiología, ni evaluación previa por cardiólogo, internista ni otro médico especialista. El diagnóstico previo a la cirugía fue puramente clínico. En ninguno de ellos se intentó cirugía extracorpórea.
MANEJO DEL PACIENTE
Al ingreso de los pacientes a urgencias se realizó el diagnóstico de herida torácica y shock, se canalizó vena periférica, en escasos minutos fueron trasladados al quirófano donde recibieron intubación endotraqueal y anestesia general de acuerdo a su estado de hipotensión. Se practicó toracotomía anterolateral izquierda en todos y no se utilizó la sonda de toracostomía para acortar el tiempo de reanimación y poder reciclar la sangre perdida dentro de la cavidad torácica.
Se practicó simultáneamente el siguiente procedimiento:
- Cirujano: Localización de la herida y hemostasia manual.
- Cirujano ayudante e instrumentadora: Recolección de sangre perdida para autotransfusión.
- Anestesiólogo: Manejo del shock y estabilización hemodinámica, hasta recibir la orden de continuar el procedimiento.
En dos de los pacientes hubo destrozo de la punta cardiaca con pérdida de ésta y parte del tabique interventricular (foto) precisando suturar el tabique contra la pared ventricular izquierda, luego se adaptó un parche oval fabricado a partir de una prótesis aórtica de dacrón o goretex la cual fue fijada al miocardio distante de la herida, evitando comprometer las arterias y venas coronarias, a las que se les ha realizado hemostasia previamente. Entretanto se colocan más puntos en los bordes del parche hasta llevar a cabo una hemostasia completa. En ocasiones los flecos de fibrina sobrantes del filtrado de la autotransfusión se pueden emplear para completar la hemostasia de algún sangrado en capa, utilizando la fibrina como coagulante autólogo. Al terminar este importante paso, se revisan heridas concomitantes de pulmón y vasos de pared torácica y cuando se considera que no hay riesgo paro cardiaco, siempre de acuerdo con el anestesiólogo, se cierra la pared torácica previa realización de ventanas pericárdicas y colocación de sondas de toracostomía.
MANEJO POSTOPERATORIO
Idealmente el paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos, cosa que se realizó en todos los casos, después de permanecer en cuidado dentro del quirófano mientras las condiciones de traslado son aceptables. La sangre drenada a través del tubo de tórax, se utilizó para autotransfusión con las medidas asépticas necesarias.
RESULTADOS
De ocho pacientes operados, dos fallecieron en el postoperatorio inmediato, uno de ellos presentaba severa herida por cuchillo y desgarros iatrogénicos secundarios a masaje cardiaco directo para revertir el paro cardiaco; el otro falleció debido a shock prolongado con componente de discrasia sanguínea post transfusional (autotransfusión y sangre de banco). El paciente con la lesión mas grave, amputación de punta cardiaca con apertura biventricular por bala de ametralladora, evolucionó sin complicaciones de bloqueo cardiaco ni limitación de bomba. Los cinco pacientes restantes, después de sus respectivas evaluaciones cardiológicas, evolucionaron satisfactoriamente.
CONCLUSIONES
La experiencia personal después de 40 años de trabajo y 330 pacientes operados se sintetiza en:
- Todo herido de corazón tiene oportunidad de ser recuperado.
- El diagnóstico de herida de corazón debe se clínico. No hay que perder los minutos de oro haciendo exámenes de comprobación.
- Si la herida cardiaca es extrema,o sea, no apta para sutura simple, se deben emplear parches pericárdicos o sintéticos para obtener una hemostasia segura.
- La autotransfusión es el mejor aliadopues en el trauma extremo las demoras en el despacho del banco de sangre pueden ser fatales.
“SALVEMOS CORAZONES HERIDOS”
